Szczecin,………………………..

____________________________
           Imię i nazwisko
____________________________
adres 
____________________________
           telefon, e-mail

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU
ŚWIADECTWA CZELADNICZEGO / DYPLOMU MISTRZOWSKIEGO*

Proszę o wydanie mi duplikatu świadectwa czeladniczego / dyplomu mistrzowskiego* w rzemiośle: …………………………………….……………………………………...………, który uzyskałam/em w dniu ………………………………………………………………...…..
Oryginał został: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
należy podać okoliczności utraty oryginału dyplomu mistrzowskiego /świadectwa czeladniczego

…………………………………..
Czytelny podpis wnioskodawcy

Oświadczenie
Pouczona/y o odpowiedzialności karnej z art. 272 k.k. za składanie fałszywych oświadczeń
niniejszym stwierdzam, że przedstawione we wniosku okoliczności utraty oryginału dyplomu
mistrzowskiego / świadectwa czeladniczego* są prawdziwe.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że z chwilą otrzymania duplikatu oryginał dokumentu traci ważność. W przypadku odnalezienia utraconego oryginału zobowiązuję się do zwrócenia go do Zachodniopomorskiej Izby Rzemiosła i Przedsiębiorczości w Szczecinie.

…………………………………..
Czytelny podpis wnioskodawcy

Opłata za duplikat dyplomu/świadectwa wynosi 50 zł.
Można ją uiścić w biurze ZIRziP w Szczecinie 
lub na nr konta: 03 1160 2202 0000 0000 9341 3690 

Opłatę 50zł. uiszczono zgodnie z ………… z dn. …………………

* niepotrzebne skreślić